Скользящая грыжа это

Главная » Грыжа » Скользящая грыжа это

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: симптомы и лечение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (фото патологии представлено ниже в статье) и рефлюкс-эзофагит являются достаточно опасными заболеваниями. На фоне данных состояний отмечается растяжение определенных участков ЖКТ. В частности, изменения происходят в связках, которые поддерживают желудок и пищевод, фото которого также представлено в статье. В результате растяжения происходит смещение. В частности, верхняя желудочная часть выходит в грудную область. В итоге нарушается функционирования сфинктера, соединяющего желудок и пищевод (фото иллюстрирует этот участок). скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Вероятный риск

При изменении угла Гиса и нарушении деятельности пищеводного (нижнего) сфинктера происходит заброс кислого содержимого желудка либо желчи в пищевод из 12-перстной кишки. Процесс сопровождается развитием воспаления, перестройкой слизистой. Это значительно повышает риск возникновения рака. Особое значение в развитии патологии имеет скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Операция является единственным доступным методом устранения данного нарушения. Однако проведение хирургического вмешательства имеет свои нюансы. Далее разберем подробнее, что собой представляет грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Степени, типы и проявления будут также описаны в статье.

Общие сведения

Грыжа в пищеводном отверстии, как правило, развивается в сочетании с гастроэзофагиальной болезнью. ГРЭБ сопровождается комплексом кардиологических, пульмонологических и диспепсических расстройств. Возникают они преимущественно из-за грыжи и желудочно-пищеводного рефлюкса. В соответствии с данными Американской и Европейской ассоциаций при наличии ГПОД у человека на протяжении 5-12 лет вероятность появления рака спустя пять лет вырастает на 270%, а через 12 – на 350-490% (в зависимости от возраста).

Распространенность патологии

ГПОД, по мнению ряда авторов, считается таким же часто диагностируемым заболеванием, как, например, холецистит либо язва пищевода. По своей распространенности эти патологии занимают ведущие места среди болезней ЖКТ. ГПОД, как и язва пищевода, считается достаточно опасным заболеванием, требующим своевременного диагностирования и тщательного наблюдения.

Классификация

Существует три основных категории ГПОД. К ним относятся:

  • Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эта патология имеет и другое название. Распространенное наименование – скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Этот тип патологии выявляется практически у 90% пациентов. Состояние характеризуется залеганием кардии выше пищеводного отверстия. В связи с этим отмечается резкое нарушение замыкательной функции.
  • Параэзофагеальная грыжа. Эта форма обнаруживается примерно у 5% пациентов. Для патологии данного типа характерна неизменность положения кардии и существенная кривизна желудка.
  • Короткий пищевод. В качестве самостоятельной данная патология диагностируется крайне редко. Заболевание представляет собой аномалию в развитии. Как правило, этот синдром сопровождает скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Для него также характерны воспалительные и рубцовые процессы.

Скользящая грыжа

Эта форма заболевания отличается некоторыми особенностями. В целом скользящая грыжа представляет собой выпячивание, в котором одной из стенок является частично покрытый брюшиной орган. Это может быть, кроме рассматриваемого в статье участка, мочевой пузырь, восходящая и нисходящая кишка и так далее. При этом грыжевого мешка может и не быть. Выпячивание в этом случае формируется участками органа, не закрытыми брюшиной.

Механизм возникновения

В соответствии с этим признаком выделяют:

  • Врожденные грыжи. В этом случае органы по каким-либо причинам теми или иными отделами, не закрытыми брюшиной, постепенно спускаются к участку внутренних ворот по забрюшинной клетчатке. При этом они выходят из полости. Этот процесс может начаться еще в эмбриональном периоде. В результате смещенные отделы становятся компонентом выпячивания без грыжевого мешка.
  • Приобретенные нарушения. Грыжи такого типа образуются в результате механического стягивания кишки либо сегментов мочевого пузыря. Они лишены серозного покрова и прилегают к брюшине.

Паховые скользящие грыжи в толстом кишечнике, как правило, представляют собой выпячивания большого размера с широкими воротами. Диагностируются, как правило, в пожилом возрасте. Обнаруживается при помощи рентгенологических методов обследования толстого кишечника. Скользящая грыжа в мочевом пузыре проявляется дизурическими расстройствами. У пациентов отмечается двойное мочеиспускание. Сначала опорожнение осуществляется как обычно, а затем, при надавливании на выпячивание, появляется еще один позыв, и больной мочится снова. При диагностике проводится катетеризация и цистография. В ходе этих процедур выявляется форма и размер грыжи, отсутствие или наличие в мочевом пузыре камней.

Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Эта патология представляет собой смещение желудка или иных абдоминальных органов в грудную полость. Заболевание выявляется у 5% взрослого населения. При этом около половины пациентов не отмечают каких-либо проявлений. Такое течение патологии обусловлено тем, что скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы имеет стертые признаки типичной формы, поскольку выпячивание расположено внутри организма и при обычном осмотре его обнаружить невозможно. Заболеванием чаще страдают женщины, нежели мужчины. У детей патология носит преимущественно врожденный характер.

Формы заболевания

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы разделяется на:

  • Кардиофундальную.
  • Тотальную желудочную.
  • Кардиальную.
  • Субтотальную желудочную.

Параэзофагеальные грыжи классифицируют на:

  • Желудочно-кишечную.
  • Сальниковую.
  • Кишечную.
  • Антральную.
  • Фундальную.

Стадии патологии

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может классифицироваться в соответствии с объемом желудка, проникающего в грудную полость:

  • Первая стадия. В данном случае в грудной полости над диафрагмой располагается брюшной участок пищевода. Желудок при этом находится в приподнятом положении. Он прилегает непосредственно к диафрагме. А на ее уровне располагается кардия.
  • Вторая стадия. В грудной полости находится брюшной участок пищевода, отдел желудка располагается непосредственно в районе диафрагмального отверстия.
  • Третья стадия. Над диафрагмой находятся кардия, желудочное тело и дно (иногда и антральный участок), брюшной пищеводный отдел.

Клиническая картина

Симптомы патологии очень похожи на проявления заболеваний органов ЖКТ, связанных с нарушениями функционирования. На фоне ухудшения деятельности пищеводного (нижнего) сфинктера отмечается катаральный рефлюкс (обратный заброс желудочного содержимого). Спустя время из-за агрессивного влияния масс в нижнем участке пищевода развивается воспалительный процесс. Пациент начинает жаловаться на изжогу после принятия пищи и усиливающуюся при физическом перенапряжении или в горизонтальном положении. Часто появляется ощущение комка в горле. После еды могут появляться боли. Они имеют разный характер. Болезненность может распространяться на лопатку, отдавать в шею, за грудину, в область сердца или нижнюю челюсть. Эти проявления похожи на признаки стенокардии, с которой проводят дифференциальный диагноз. В некоторых случаях болезненность появляется при определенной позиции тела. Вероятны жалобы пациента на вздутие верхнего отдела живота, чувство присутствия инородного тела.

Последствия

Более тяжелые случаи характеризуются рядом осложнений. Одним из них является кровотечение из пищеводных сосудов. Как правило, оно протекает в скрытой форме и проявляется в виде прогрессирующей анемии. Кровотечения могут иметь хронический и острый характер. В некоторых случаях выявляются даже ущемления выпячиваний в пищеводном отверстии и перфорации пищевода. Самым частым последствием патологии является рефлюкс-эзофагит. Он может преобразоваться в пептическую язву в пищеводе. При продолжительной терапии данное состояние провоцирует еще более тяжелое осложнение – рубцовый стеноз (сужение) органа.

Диагностика

Выявление патологии осуществляется с помощью нескольких методов. Среди основных следует назвать: эзофагогастродуоденоскопию, рентген желудка и пищевода, внутрипищеводную PH-метрию. Используется также УЗИ, компьютерная томография, эзофагометрия.

Лечение патологии

Проводятся разные мероприятия, направленные на облегчение проявлений, которыми сопровождается скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: диета, лекарственные препараты. Консервативные методы направлены на устранение симптомов патологии: снятие боли, изжоги, тошноты. При этом назначаются медикаменты, понижающие кислотность желудочного сока. К таким средствам, например, относят препарат "Квамател". Одно из условий эффективного лечения пациентов, которым диагностирована грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, - диета. В рационе ограничивается присутствие жирных, острых, жареных блюд, алкоголя, шоколада, кофе, продуктов, способствующих продукции желудочного сока. Принимать пищу следует небольшими порциями, часто. Для предотвращения рефлюкса спать пациенту рекомендуется с приподнятой верхней областью туловища, а также избегать поднятия тяжестей.

Хирургическое вмешательство: общие сведения

Следует сказать, что приведенные выше мероприятия не устраняют причину, по которой возникает скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Операция – единственный способ восстановить анатомическое соотношение между частями ЖКТ. В процессе вмешательства создается антирефлюксный механизм, препятствующий обратному забросу содержимого желудка. В ходе операции ликвидируются грыжевые ворота путем ушивания расширенного отверстия диафрагмы до нормального размера.

Применяемые хирургические методики

Сегодня специалисты используют два способа проведения вмешательства:

  • Открытый доступ. В данном случае может проводиться фундопликация по Ниссену или пластика по Тоупе. В первом случае высок риск развития множества осложнений. Потому предпочтительнее пластика по Тоупе.
  • Лапароскопический доступ. Это наименее травматичный метод вмешательства. После проведения операции данным способом пациент быстрее и легче восстанавливается.

Следует сказать, что лапароскопия при грыже в пищеводном отверстии зачастую проводится совместно с операциями прочих органов в брюшной полости. К примеру, холецистомия выполняется при калькулезном холецистите в хронической стадии, проксимальная селективная ваготомия – при язве в двенадцатиперстной кишке.

Автор: Илья Филатов

Источник: http://fb.ru/article/164341/skolzyaschaya-gryija-pischevodnogo-otverstiya-diafragmyi-simptomyi-i-lechenie

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Обыкновенные грыжи – явление, о котором доводилось слышать многим. Скользящие грыжи известны не так хорошо, поэтому их название на многих наводит ужас. На самом деле сильно переживать не стоит – скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы серьезной опасности не представляет, но и конечно же, пренебрегать ею категорически не рекомендуется. Своевременно начатое грамотное лечение гарантирует полное выздоровление.

Причины и симптомы появления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

От обыкновенной скользящая грыжа отличается тем, что одна из стенок ее покрывается брюшиной. Возникает проблема тогда, когда частично орган из брюшины через отверстие в диафрагме попадает в грудину. Проявляется заболевание не так часто, и в большинстве случаев пациенты не замечают в организме совершенно никаких изменений.

Принято выделять несколько основных стадий нефиксированной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

  1. На первой стадии желудок прилегает к диафрагме, а в грудную полость проникает часть абдоминального отдела пищевода.
  2. Вторая стадия характеризуется проникновением в грудную полость части желудка.
  3. При самой сложной третьей стадии в грудной полости могут располагаться и брюшная часть пищевода, и тело, и дно, а иногда даже и антральный отдел желудка.

Сказать, что именно способствует возникновению скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, довольно сложно. Специалисты выделяют несколько основных предрасполагающих к развитию заболевания факторов:

  • частые запоры;
  • вредные привычки;
  • избыточный вес;
  • плохая наследственность;
  • возраст;
  • некоторые врожденные дефекты развития;
  • чрезмерные физические нагрузки;
  • сильный хронический кашель;
  • малоподвижный образ жизни;
  • проблемы с позвоночником (сутулость или нарушенная осанка, например).

Основные симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы запросто можно спутать с проявлениями большинства заболеваний желудочно-кишечного тракта. Главной отличительной чертой грыжи можно считать сильную тупую боль, которая в большинстве случаев сконцентрирована в подложечной области. Неприятные ощущения усиливаются после приема пищи, занятий спортом или сильного приступа кашля. Исчезнуть боль может так же резко, как и появиться, – после отрыжки или смены положения тела.

Из основных симптомов ущемления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы можно выделить такие:

  • изжога;
  • появление горького привкуса;
  • ощущение комка в горле;
  • вздутие живота;
  • анемия (появляется в результате незаметных желудочных кровотечений);
  • икота;
  • ночные приступы кашля;
  • дисфагия;
  • рефлюкс-эзофагит.

Диагностика и лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Чтобы доподлинно определить заболевание, требуется комплексное обследование, включающее в себя диагностику ЖКТ, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Рентген при грыже пищеводного отверстия диафрагмы может играть решающую роль. Сложно поставить точный диагноз и без результатов эндоскопического исследования. Больного обязательно должны обследовать и в вертикальном, и в горизонтальном положениях.

На начальных стадиях наиболее эффективным считается консервативное лечение, которое позволяет избавиться от основных симптомов. Популярными препаратами для лечения грыжи считаются:

  • Альмагель;
  • Маалокс;
  • Тримеда;
  • Квамател и другие.

В некоторых же случаях вылечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы без операции будет просто невозможно. Хирургическое вмешательство требуется при наличии осложнений или неэффективности консервативных методов.

Источник: https://womanadvice.ru/skolzyashchaya-gryzha-pishchevodnogo-otverstiya-diafragmy

Грыжа пищеводного отверстия симптомы и лечение

Грыжи пищеводного отверстия, как и другие типы грыж, могут быть врожденными и приобретенными. Кроме того, бывает скользящая (аксиальная) и параэзофагеальная типы болезни. При этом виде патологии кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании грыжевого мешка.

Симптомы скользящей грыжи пищеводного отверстия

Скользящие грыжи, согласно классификации Б. В. Петровского и Н. Н. Каншина, подразделяют на:

1. пищеводные,

2. кардиальные,

3. кардиофундальные

4. и гигантские (субтотальные и тотальные желудочные), при которых желудок перемещается в грудную полость.

Скользящая грыжа может быть фиксированной и нефиксированной. Кроме того, выделяют приобретенный короткий пищевод, при котором кардия расположена над диафрагмой, и врожденный короткий пищевод (грудной желудок).

Типы скользящих грыж и их признаки

Скользящие грыжи могут быть:

1. тракционными,

2. пульсионными

3. и смешанными.

Симптомы скользящих грыж пище­водного отверстия обусловлены рефлюксэзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые боли за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в под­ложечной области, в подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо (нередко больные наблюдаются у терапевта по поводу стенокардии).

Боль усиливается в горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах туловища вперед, т. е. когда легче происходит желудочнопищеводный рефлюкс. Боль при грыже пищеводного отверстия сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой.

Со временем у больных появляется еще один симптом грыжи - дисфагия, которая чаще носит перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической стриктуры пищевода.

Частым симптомом болезни выступает кровотечение, которое обычно бывает скрытым. Оно редко проявляется рвотой кровью ало­го цвета или цвета кофейной гущи, дегтеобразным стулом.

Анемия иногда может быть единственным симптомом грыжи. Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом эзофагите.

Симптомы параэзофагеальной грыжи пищевода

Параэзофагеальные грыжи подразделяют на

  • фундальные
  • и антральные,
  • а также смешанные типы грыж.

Симптоматика параэзофагеальной грыжи фундального типа

Наиболее часто наблюдается смещение абдоминального отдела пищевода вверх, в грудную полость. В связи с чем эта часть пищевода рас­ширяется выше диафрагмы, утрачивает трубчатый вид, становится похожей на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Это грыжи I типа, они составляют около 90% всех грыж. Такие грыжи обычно протекают бессимптомно. Появление симптомов обычно связано с рефлюксэзофагитом.

Проявления грыжи антрального типа

При грыже этого типа кардия и желудочнодиафрагмальная связка остаются на месте, а брюшинный грыжевой мешок перемещается в средостение вдоль пищевода через отверстие в диафрагме. Фундус, а иногда весь желудок перемещаются через этот дефект в средостение и располагаются в параэзофагеальной клетчатке. В этом случае привратник поднимается на уровень кардии. Антральные грыжи пищеводного отверстия встречается редко (около 2%). Грыжи этого типа некоторое время могут протекать бессимптомно. При появлении симптомов такую грыжу следует срочно оперировать, чтобы предотвратить ущемление, некроз стенки желудка и перфорацию. Когда подобная грыжа является случайной находкой, то у пожилых людей и у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, представляющими большой риск, с оперативным вмеша­тельством можно не торопиться.

Проявления грыжи смешанного типа

При III типе грыжи наблюдается сочетание скользящей грыжи с грыжей I—II типа. При этом кардия находится в грудной полости. III тип грыжи иногда наблюдается при ожирении и подлежит оперативному вправлению.

При IV типе грыжи имеется массивная (большая) грыжа, при которой в грудную полость наряду с желудком могут перемещаться кишки и другие органы. У больных обычно наблюдается рефлюкс-эзофагит.

Диагностика грыжи пищеводного отверстия

Решающее значение в установлении диагноза имеет рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном положениях боль­ного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола).

При скользящих грыжах отмечают продолжение складок слизистой обо­лочки кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутст­вие укорочения пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пище­вода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контрастного веще­ства из желудка в пищевод.

Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным симптомом кардиальной грыжи пищеводного отверстия. При сопутствующем рефлюксэзофагите пищевод может быть расширен и укорочен.

Более точные сведения о состоянии слизистой оболочки при грыже дает эзофагоскопия. Она позволяет выявить пептическую стриктуру пищевода, язву, рак, кровотечение, уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита, определить степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, исключить малигнизацию язвенных дефектов. Наличие желудочнопищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными внутрипищеводной рНметрии (снижение рН до 4,0 и ниже).

При параэзофагеальных грыжах симптомы зависят от типа грыжи, содержимого грыжевого меш­ка, степени смешения и перегиба органов в грыжевом мешке и нарушения их функции. Могут преобладать симптомы нарушения функций пищеварительного тракта, сердечнососудистой или дыхательной систем. Во время рентгеноскопии грудной клетки в заднем средостении на фоне тени сердца выявляют округлое просветление, иногда с уровнем жидкости. При контра­стировании желудка уточняют расположение выпавшего органа и его взаимоотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при подозрении на язву, полип или рак желудка.

Хирургическое удаление грыжи пищевого отверстия

При неосложненных скользящих грыжах проводят консерватив­ное лечение, которое направлено на снижение желудочнопищеводного рефлюкса. Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюксэзофагита

При параэзофагеальных грыжах II, III и IV типов показано оперативное лечение в связи с возможностью ущемления грыжевого содержи­мого. Операция заключается в низведении органов в брюшную полость и сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы позади пищевода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью нижнего пище­водного сфинктера операцию дополняют фундопликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больных оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.

Показания к операции на грыже пищевода

Большинство авторов согласны с тем, что к хирургическому лечению надлежит прибегать лишь по строгим показаниям. Среди них назовем тяжелый, резнстентный к лекарственным воздействиям или сопровождающийся стенозированием пищевода рефлюкс-эзофагит (РЭ).

Подлежат операции также гигантские грыжи, вызывающие компрессию смежных органов; грыжи, осложненные стойкой анемией или повторными массивными кровотечениями.

Осмотрительность подхода к оперативному лечению диктуется особенностями контингента страдающих. Среди них преобладают лица старших возрастных групп, часто обремененные сопутствующими заболеваниями:

  • ожирением,
  • артериальной гипертонией,
  • ишемической болезнью сердца,
  • сахарным диабетом.

Это существенно повышает риск хирургического лечения грыжи, которое к тому же далеко не всегда обеспечивает стойкие положительные результаты. Здесь находит отображение общность конституциональных и патогенетических предпосылок перечисленных заболеваний и ГПОД. Развитию последней способствуют приводящие к повышению внутрибрюшинного давления хронические энтеро- и колонопатии. Отсюда нередкое присоединение грыжи к длительно протекающему синдрому раздраженной кишки, запору.

Изложенное позволяет понять, почему при выборе диетических и медикаментозных предписаний по лечению грыжи приходится исходить не только из особенностей клинических проявлений грыжи пищеводного отверстия, но и характера сопутствующих ей заболеваний. Было бы, конечно, нереально пытаться предусмотреть все возможные здесь сочетания. Отсюда необходимость индивидуального подхода с внесением соответствующих коррективов в излагаемую ниже тактику лечения.

Консервативная терапия грыжи пищевода

Говоря о консервативном лечении грыжи, сразу выделим тот очевидный факт, что она не в силах устранить составляющий его сущность анатомический дефект. Было бы, однако, поспешно заключить, что это предрекает неэффективность лекарственной терапии. Напротив, в большинстве случаев консервативное лечение грыжи пищевого отверстия обеспечивает той или иной степени успех и должно расцениваться как основное.

Задачи консервативной терапии грыжевого выпячивания пищеводного отверстия

Исходя из патогенетических механизмов и клинической симптомов грыжи, можно сформулировать следующие основные задачи ее консервативного лечения:

1. снижение агрессивных свойств желудочного сока и, прежде всего, содержания r iici соляной кислоты:

2. предотвращение и ограничение желудочно-пищеводного рефлюкса;

3. локальное лекарственное воздействие на воспаленную слизистую оболочку пищевода грыжевой части желудка

4. уменьшение или устранение пищеводной и желудочной дискинезии

5. предупреждение и ограничение травматизации в грыжевых воротах абдоминального отрезка пищевода и пролабирующей части желудка.

Холинолитические препараты в терапии пищеводных грыж

Выбор конкретных их представителей и сочетаний друг с другом и иными средствами зависит от ряда факторов. Среди них в первую очередь назовем учет выраженности спазмолитической активности отдельных препаратов. Из числа холинолитических агентов при приеме внутрь производные красавки, прежде всего Атропин, отчетливо превосходят в рассматриваемом отношении Платифиллин и особенно Метацин. Последний из-за низкой биоусвояемости при назначении внутрь в официнальной дозировке обнаруживает лишь весьма умеренную спазмолитическую способность.

В то же время большая холиноблокирующая активность производных красавки служит источником частого возникновения побочных явлений. Это особенно относится к Атропину и в меньшей степени — к более новому мощному неселективному холинолитику — хлорозилу, назначаемому по 2—4 мг 3 раза в день внутрь.

Большую часть контингента больных составляют представители старших возрастных групп, причем преимущественно женщины. Именно этот контингент людей отличается повышенной чувствительностью к Атропину, который даже в небольших дозах подчас плохо переносится. Следует учесть и то, что, как и все другие неселективные холинолитики, Атропин противопоказан для лечения при нередких в пожилом возрасте глаукоме и аденоме предстательной железы. Сразу же оговорим, что изложенное вовсе не служит призывом к отказу от применения Атропина и других холинолитических агентов при грыже пищеводного отверстия (но без рефлюкс-эзофагита!). Речь идет лишь о разумной осмотрительности.

Отмечая некоторые отрицательные стороны холиноблокирующих агентов, было бы непростительным пройти мимо их лечебных достоинств. Главным из них является выраженный спазмолитический эффект, значительно превосходящий таковой у препаратов с миотропной активностью. Парентеральным введением Атропина, Метацина, Платифиллина удается купировать самые интенсивные боли спастического генеза, что миотропными препаратами, как правило, не достигается.

Из сказанного вытекает, что назначение холинолитических средств при грыже пищеводного отверстия целесообразно в случаях с умеренными, а тем более интенсивными, болями спастического характера или подозрением на таковой.

Миотропные спазмолитики в терапии грыж пищевода

Однако и миотропные спазмолитики находят при грыже пищеводного отверстия свою сферу применения. Их основные представители Но-шпа, Папаверин, а с некоторыми оговорками и Галидор} отличаются мягким спазмолитическим эффектом в сочетании с хорошей переносимостью. Отсюда их уместно использовать в случаях с незначительно выраженными болями, дополнительно к холиноблокирующим агентам для усиления их действия, а также как средства долечивания при стихающем обострении.

При средней интенсивности болях лечение целесообразно начинать с назначения препаратов, содержащих экстракт белладонны. Из них есть основания отдать предпочтение Белластезину. Женщинам пожилого возраста первоначально назначают по "/з, а остальным больным по 1 таблетке 3 раза в день за 20—30 мин до еды. При хорошей переносимости, но недостаточном эффекте, дозу соответственно можно увеличить до 1 и 1,5—2 таблеток на прием, ориентируясь на появление легкой сухости во рту.

Для усиления спазмолитического действия при лечении грыж пищеводного отверстия сразу или спустя несколько дней к Белластезину добавляют Но-шпу или Папаверин по 0,08— 0,12 г (2—3 таблетки) 3 раза в день. Высшая из этих доз не должна вызывать опасений в отношении переносимости, и осторожность нужна только при артериальной гипотонии и аденоме предстательной железы II—III степени.

Помимо того, как спазмолитик может использоваться Цлатифиллип (в средней дозе 0,005 г на прием).

Менее целесообразно прибегать к Баралгину, Спазмалгону, Беллалгину, поскольку содержащийся в этих препаратах Анальгин способен раздражать слизистую оболочку желудка, которая особенно в его пролабирующей части при грыже пищеводного отверстия часто оказывается пострадавшей. Кроме того, продолжительный прием включающих Анальгин препаратов может осложняться гранулоцитопенией и даже агранулоцитозом.

Лечение острых болей при грыже пищевода

Иного терапевтического подхода требуют возникающие у больных приступы острых болей. Из всех упомянутых спазмолитических средств только одно при приеме внутрь способно отвечать задаче их купирования. Речь идет об Атропине, который быстро и почти полностью всасывается, а поэтому при приеме внутрь дает мало отличающийся от достигаемого при парентеральном введении эффект. Только доза Атропина должна быть адекватной обычно используемой при инъекционном его применении — 20—24 капли 0,1% раствора.

Одновременно с Атропином целесообразно при острых болях принять 3 таблетки Но-шпы. Тем самым боли обычно устраняются за 30—45 мин, что делает излишним вызов неотложной помощи.

При таком лечении только изредка приходится прибегать к парентеральному введению Атропина, Платифиллина, а предпочтительнее Метацина, изолированно или в сочетании с Папаверином, Но-шпой, Анальгином, Димедролом. Хороший обезболивающий эффект достигается и внутримышечной инъекцией Баралгина.

Обезболивающее действие холинолитиков и миотропных спазмолитиков возрастает при их совместном назначении с психотропными агентами. Это отчетливо выступает в случаях сочетания грыж пищеводного отверстия с неврозом, что отнюдь не составляет редкости. Отсюда можно заключить, что основное значение в лечении болей при грыжах здесь имеет не усиление спазмолитического эффекта, а повышение порога болевой чувствительности под влиянием психотропных средств. Из их числа чаще прибегают к бензодиазепиновым производным (Мезапаму, Нозепаму, Хлозепиду, Сибазону), но в зависимости от характера невроза также к умеренным дозам нейролептиков и антидепрессантов. Последние, однако, не рекомендуется сочетать с Метоклопрамидом.

Лечение осложнений грыжи пищеводного отверстия

Клинически наиболее значимые симптомы грыжи обусловлены желудочно-пищеводным рефлюксом. Возникновение его провоцируется повышением внутрибрюшного давления, а также положениями тела, облегчающими поступление содержимого желудка в пищевод.

До последнего времени в литературе отсутствовала общая точка зрения на подход к медикаментозному лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и, прежде всего, ассоциированного с ней рефлюкс-эзофагита. [Василенко В. X., Гребенев А. Л., 1978]. Однако за прошедшее с тех пор десятилетие положение существенно изменилось.

Это связано с появлением ряда новых эффективных препаратов для лечения грыжи. Правда, и сейчас по ряду аспектов фармакотерапии сохраняются разногласия, но по главным достигнуто значительное единодушие. В данной связи подчеркнем необходимость разграничения проявлений грыжи пищеводного отверстия, обусловленных эзофагитом, от симптомов, с ним не связанных. Именно такая дифференциация составляет важное условие выбора рациональных фармакологических вмешательств.

Очевидно, что при столь различных предпосылках развития рефлюкс-эзофагита однообразный подход к лечению грыжи едва ли правомерен. И все же существуют две главные терапевтические цели, которые определяют если не идентичность, то общую направленность фармакологических воздействий. Первая из них — ограничение желудочно-пищеводного рефлюкса; вторая — уменьшение патогенного воздействия регургитируемого в пищевод желудочного или дуоденального содержимого.

Обе эти цели лечения, в зависимости от конкретной патологической ситуации, могут реализовываться с помощью различных фармакологических агентов.

При этом варианте течения грыжи в центре клинической картины находятся боли. Механизм их возникновения неоднороден, но главным считается эзофагоспазм. Он может провоцироваться травматизацией пищевода и желудка в области грыжевых ворот, что, впрочем, и само по себе способно служить причиной болей. Еще одним источником являются гастрит и эрозирование слизистой оболочки пролабирующей части желудка. Возникающие на фоне грыжи пищеводного отверстия боли могут иметь как спастический, так и дистензионный генез.

Вариабельна и интенсивность болей при грыже. Она колеблется от ощущения тяжести в эпигастральной области до той, что побуждает к вызову неотложной помощи. Последнее, правда, встречается нечасто.

Оценка генеза болей составляет непростую задачу, но к решению ее надо стремиться. Помимо признаков, отличающих спастического характера боли от имеющих иное происхождение, нередко приходится ориентироваться на эффект лекарственных препаратов, в первую очередь спазмолитиков.

Причины грыж пищевода

Основное значение в развитии приобретенных скользящих грыж имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении продольной мускулатуры пищевода. К развитию пульсионных грыж пищеводного отверстия приводят:

1. конституциональная слабость интерстициальной ткани,

2. возрастная инволюция,

3. ожирение,

4. беременность,

5. факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления.

При скользящих грыжах часто развивается недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, приводящая к желудочно-пищеводному рефлюксу.

Причины рефлюкс-эзофагита при пищеводных грыжах

Существует большая пестрота литературных сведений, касающихся частоты рефлюкс-эзофагита, у страдающих симптомами грыжи. Она, по данным отдельных авторов, колеблется от 10 до 90% [Тамулевичюте Д. И., Витенас А. М., 1986]. Причину столь больших расхождений можно усмотреть в различиях как уровня обследования больных, так и выбора диагностических критериев рефлюкс-эзофагита.

Поводом к возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса и и рефлюкс-эзофагита может служить недостаточность нижнепищеводного сфинктера. Это, в свою очередь, обнаруживает зависимость или от его слабости, или от увеличения внутрижелудочного давления. Первое, по J. Bennett (1979), бывает связано с курением, атеросклерозом, сахарным диабетом, пожилым возрастом.

R. Hollovay и соавт. (1981) добавляют сюда воспаление мышц упомянутого сфинктера, его дискинезию. Второе же вызывается главным образом препятствиями к нормальному опорожнению желудка. В качестве таковых большей частью выступают язвенно-воспалительные изменения его антрального отдела и дуоденального бульбуса. Имеет значение и гастродуоденальная дискинезия с ретропульсивной перистальтикой, порождающей дуоденогастральный рефлюкс на фоне грыжи пищеводного отверстия[Hollovay R. et al., 1981].

Профилактика желудочно-пищеводного рефлюкса при грыже

1. Больным с симптомами грыжи пищевого отверстия не следует поднимать тяжести более 5—б кг,

2. работать перегнувшись,

3. носить стягивающие живот бандажи и пояса,

4. ложиться после еды,

5. при грыже пищевого отверстия рекомендуется последний раз есть не позже, чем за 2,5—3 ч до отхода ко сну;

6. спать с приподнятым изголовьем постели или на 3—4 подушках, с тем, чтобы верхняя часть туловища вместе с головой возвышалась над уровнем кровати примерно на 30 см.

Диета для профилактики рефлюкс-эзофагита

Диетические предписания для профилактики изжоги при грыже пищевого отверстия должны отвечать задачам механического, химического и термического щажения воспаленной слизистой оболочки пищевода и грыжевой части желудка и вместе с тем ограничению моторной и секреторной активности последнего (не тормозя, однако, его опорожнения); этим целям в главном отвечают диеты, назначаемые при язвенной болезни (1а и 1 Института питания АМН СССР).

В период обострения заболевания прибегают к более строгим пищевым ограничениям, а по мере стихания диету расширяют, не выходя, впрочем, за определенные пределы.

Сопутствующая грыже пищевого отверстия патология нередко заставляет вносить коррективы в характер питания. Так, при холелитиазе и холецистите из рациона исключаются продукты с выраженными холекинетическими свойствами. Больные энтеро- и колонопатиями часто плохо переносят молочные продукты, которые приходится ограничивать или полностью устранять из рациона.

Автор: © Ольга Васильева

Источник: https://www.astromeridian.ru/medicina/1103.html