Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы лечение

Главная » Лечение » Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы лечение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы представляет собой выпячивание в грудную полость абдоминального отрезка пищевода и прилегающей к нему части желудка, а иногда заодно и петель кишечника, через расширенное пищеводное отверстие в диафрагме. В медицинской литературе в отношении данной патологии иногда применяется термин «хиатальная грыжа», в обиходе чаще используются упрощенные названия – грыжа пищевода или диафрагмальная грыжа.

Заболевание встречается примерно у 5% взрослого населения и характеризуется хроническим рецидивирующим течением.

Формы и признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Формы и признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Причины и факторы риска

Самая частая причина возникновения хиатальных грыж – врожденная или приобретенная слабость связок пищеводного отверстия. Примерно в половине случаев заболевание диагностируется у пациентов старше 50 лет вследствие прогрессирующих дегенеративно-дистрофических изменений в соединительной ткани. Малоподвижный образ жизни, истощение и астеничное телосложение увеличивают вероятность заболевания. На патологическое развитие соединительнотканных структур, способствующее появлению грыж, могут указывать сопутствующие заболевания: плоскостопие, варикозное расширение вен, геморрой, синдром Марфана и др.

Провоцирующим фактором образования грыжи пищеводного отверстия чаще всего выступает существенное повышение внутрибрюшного давления при длительном надрывном кашле, метеоризме, асците, новообразованиях и сильном ожирении, а также при тупых травмах области живота, резких наклонах, непосильном физическом труде и одномоментном поднятии тяжелого груза. У женщин заболевание часто диагностируют во время беременности: по данным ВОЗ, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обнаруживаются у 18% пациенток при повторной беременности.

Длительный надрывный кашель повышает внутрибрюшное давление и увеличивает вероятность развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Стойкое повышение внутрибрюшного давления также наблюдается при некоторых заболеваниях органов брюшной полости, сопровождающихся упорной рвотой и нарушением перистальтики. Воспалительные процессы в верхних отделах ЖКТ, рефлюкс-эзофагит и ожоги слизистых оболочек приводят к рубцовым деформациям пищевода, которые способствуют его продольному укорочению и ослаблению связочного аппарата. По этой причине диафрагмальные грыжи часто сопутствуют хроническим гастритам и гастродуоденитам, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, холециститам, панкреатитам и т. д.

Лучшая профилактика грыж пищеводного отверстия диафрагмы в отсутствие клинических признаков – отказ от вредных привычек, рациональное питание и регулярные занятия физкультурой.

В редких случаях развитие грыжи пищевода обусловлено врожденными аномалиями развития верхних отделов ЖКТ. В группу риска попадают пациенты с коротким пищеводом и так называемым грудным желудком (врожденное укорочение пищевода).

Формы

В зависимости от локализации и анатомических особенностей хиатальные грыжи подразделяются на три группы.

  1. Аксиальные (осевые, скользящие) – наиболее распространенный вид хиатальных грыж, характеризующийся свободным проникновением абдоминального отрезка пищевода, кардии и дна желудка в грудную полость с возможностью самостоятельного возвращения в брюшную полость при изменении положения тела. Принимая во внимание характер дислокации анатомических структур, в числе аксиальных грыж пищеводного отверстия выделяют кардиальные, кардиофундальные, субтотальные и тотальножелудочные подтипы.
  2. Параэзофагеальные – проявляются смещением части желудка в грудную полость при нормальном расположении дистального отрезка пищевода и кардии. Параэзофагеальные грыжи дифференцируют на фундальные и антральные: в первом случае над диафрагмой располагается дно желудка, во втором – антральный отдел.
  3. Смешанные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы представляют собой сочетание двух предыдущих типов.
Виды грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Врожденные пороки развития ЖКТ, при которых наблюдается внутригрудное расположение желудка по причине недостаточной длины пищевода, следует рассматривать как отдельную категорию.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы встречается примерно у 5% взрослого населения и характеризуется хроническим рецидивирующим течением.

Стадии

Исходя из степени смещения желудка в грудную полость, различают три стадии аксиальных диафрагмальных грыж.

  1. Абдоминальный отрезок расположен над диафрагмой, кардия находится на уровне диафрагмы, желудок непосредственно прилегает к кардии.
  2. Нижний отдел пищевода выпячивается в грудную полость, желудок располагается на уровне пищеводного отверстия.
  3. Большая часть поддиафрагмальных структур выходит в грудную полость.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Примерно в половине случаев хиатальная грыжа протекает бессимптомно и диагностируется случайно. Клинические проявления появляются по мере увеличения размеров грыжевого мешка и исчерпания компенсаторных возможностей сфинктерного механизма на границе желудка и пищевода. В результате наблюдается гастроэзофагеальный рефлюкс – обратное движение содержимого желудка и 12-перстной кишки по пищеводу.

По мере увеличения грыжи пищеводного отдела диафрагмы у больного может развиться гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

При большом размере хиатальной грыжи часто развивается рефлюкс-эзофагит, или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – воспаление стенок пищевода, вызванное постоянным раздражением слизистых оболочек кислой средой. Основные симптомы грыжи пищеводного отверстия ассоциированы с клинической картиной рефлюкс-эзофагита, для которого характерны:

  • частая изжога и чувство горечи во рту;
  • икота и отрыжка с кислым и горьким привкусом;
  • охриплость и першение в горле;
  • истончение зубной эмали;
  • боли в эпигастрии, в подложечной области и за грудиной, отдающие в спину и межлопаточную область;
  • беспричинная рвота без предшествующей тошноты преимущественно в ночное время;
  • затрудненное глотание, особенно ярко проявляющееся при приеме жидкой пищи и в стрессовой обстановке;
  • диспептические расстройства.

Прогрессирующий рефлюкс-эзофагит сопровождается развитием эрозивного гастрита и образованием пептических язв пищевода, вызывающих скрытые кровотечения в желудке и нижних отделах пищевода, которые приводят к анемическому синдрому. Больные жалуются на слабость, головные боли, быструю утомляемость и низкое артериальное давление; часто заметна синюшность слизистых оболочек и ногтей.

При ущемлении грыжевого мешка болезненные ощущения резко усиливаются и принимают схваткообразный характер. Одновременно появляются признаки внутреннего кровотечения: тошнота, рвота с кровью, цианоз, резкое снижение артериального давления.

Примерно у трети больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы отмечаются жалобы кардиологического профиля – иррадиирущие в лопатку и плечо загрудинные боли, одышка и нарушения сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия или экстрасистолия). Дифференциальным признаком диафрагмальной грыжи в данном случае служит усиление боли в лежачем положении, после приема пищи, при чихании, кашле, наклоне вперед и отхождении кишечных газов. После глубокого вдоха, отрыжки и изменения позы болезненные ощущения, как правило, затухают.

Диагностика

При диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы ведущую роль играют инструментальные методы визуализации:

  • эзофагогастроскопия;
  • внутрипищеводная и внутрижелудочная рН-метрия;
  • эзофагоманометрия;
  • импедансометрия;
  • рентгенография пищевода, желудка и органов грудной клетки.
Ущемленная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы на рентгенографии

Эндоскопическое исследование позволяет выявить достоверные признаки хиатальной грыжи: расширение пищеводного отверстия, смещение пищеводно-желудочной линии вверх и изменения слизистых оболочек пищевода и желудка, характерные для хронического эзофагита и гастрита. Проведение эзофагогастроскопии часто сочетается с рН-метрией; при обнаружении сильных изъязвлений и эрозий также показан отбор биоптата в целях исключения онкопатологии и предраковых состояний.

Примерно в половине случаев грыжа пищеводного отверстия диафрагмы диагностируется у пациентов старше 50 лет вследствие прогрессирующих дегенеративно-дистрофических изменений в соединительной ткани.

На рентгеновских снимках хорошо просматриваются признаки аксиальных грыж: высокое расположение пищевода, выпячивание кардии над диафрагмой, исчезновение поддиафрагмального отдела пищевода. При введении контрастного вещества наблюдается задержка взвеси в области грыжи.

Для оценки состояния верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров и моторики пищевода проводится эзофагоманометрия – функциональное исследование с применением водно-перфузионного катетера, оснащенного регистрационным датчиком. Показатели давления в сокращенном состоянии и в покое позволяют судить о силе, амплитуде, скорости и длительности сокращений сфинктеров и гладкой мускулатуры пищеводных стенок.

Импедансометрия позволяет получить представление о кислотообразующей, моторно-двигательной и эвакуаторной функции желудка, основываясь на показателях электростатического сопротивлении между электродами пищеводного зонда. Импедансометрия считается самым достоверным способом распознавания гастроэзофагеального рефлюкса с одновременной оценкой его типа – в зависимости от значения рН различают кислый, щелочной или слабокислый рефлюкс.

При выраженном анемическом синдроме дополнительно выполняется анализ кала на скрытую кровь. Для исключения сердечно-сосудистой патологии при наличии жалоб кардиологического профиля может потребоваться консультация кардиолога и проведение гастрокардиомониторинга – комбинированного суточного мониторинга кислотности желудка и ЭКГ по Холтеру.

Лечение грыжи пищеводного отдела диафрагмы

При небольшом размере грыжи врачебная тактика, как правило, ограничивается фармакотерапией гастроэзофагеального рефлюкса, направленной на купирование воспаления, нормализацию рН, восстановление нормальной моторики и слизистых оболочек верхних отделов ЖКТ. В терапевтическую схему включают ингибиторы протонных насосов и блокаторы гистаминовых рецепторов, при повышенной кислотности назначают антациды – гидроксиды алюминия и магния, карбонат и оксид магния.

Пациенту необходимо соблюдать щадящий режим дня, воздерживаться от курения и алкоголя, избегать стрессов и чрезмерных физических нагрузок. При сильных болях за грудиной рекомендуется придать изголовью приподнятое положение.

На время лечения следует придерживаться диеты №1 по Певзнеру. Важен и режим приема пищи: суточный рацион делят на 5–6 порций; при этом важно, чтобы последний вечерний прием пищи состоялся не менее чем за три часа до отхода ко сну.

Соблюдение диеты №1 по Певзнеру позволяет снизить неприятные симптом гастроэзофагеального рефлюкса

При низкой эффективности медикаментозной терапии, дисплазии слизистых оболочек пищевода и осложненном течении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы операция – лучший выход. В зависимости от размера и локализации грыжевого мешка, характера патологических изменений стенки пищевода, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний применяются различные методики хирургического лечения хиатальных грыж:

  • укрепление пищеводно-диафрагмальной связки – ушивание грыжевых ворот и пластика грыжи;
  • фундопликация – восстановление острого угла между абдоминальным отрезком пищевода и дном желудка;
  • гастропексия – фиксация желудка в брюшной полости;
  • резекция пищевода – крайняя мера, к которой прибегают в случае формирования рубцового стеноза пищевода.
Фундопликация – один из хирургических методов лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Возможные осложнения и последствия

Из осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы наибольшую угрозу представляет аспирационная пневмония, развивающаяся при попадании больших объемов содержимого желудка в дыхательные пути. На долю аспирационной пневмонии приходится почти четверть всех регистрируемых случаев тяжелой инфекции легких. Частое раздражение дыхательных путей небольшими порциями срыгиваемого желудочного содержимого приводит к хроническому трахеобронхиту.

Также вызывают обеспокоенность осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, вызванные раздражением блуждающего нерва грыжей большого размера. На фоне диафрагмальной грыжи может развиться рефлекторная стенокардия, а при спазме венечных сосудов возрастает риск инфаркта миокарда.

Отсутствие лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы провоцирует возникновение осложнений и увеличивает степень онкологического риска.

К отдаленным последствиям грыжи пищеводного отверстия и прогрессирующего течения рефлюкс-эзофагита относят:

  • появление эрозий и пептидных язв;
  • пищеводные и желудочные кровотечения;
  • рубцовое стенозирование пищевода;
  • ущемление грыжи;
  • перфорация пищевода.

Длительное течение гастроэзофагеального рефлюкса при грыже создает предпосылки для диспластических и метапластических изменений эпителиальной ткани слизистых оболочек пищевода. Примером метаплазии с высокой вероятностью малигнизации служит пищевод Баррета, который характеризуется замещением нормального плоскоклеточного эпителия пищеводной стенки цилиндрическим эпителием, характерным для кишечника, а также для кардиального и фундального отделов желудка. Это создает предпосылки для развития злокачественного опухолевого процесса. Особенно подвержены малигнизации метапластические бокаловидные клетки при протяженности пораженного участка более 3 см.

Прогноз

При консервативном лечении хиатальные грыжи склонны к рецидивированию, поэтому по окончании основного курса лечения больные подлежат диспансерному учету у гастроэнтеролога. После хирургического вмешательства вероятность рецидива минимальна.

Адекватный подбор терапевтических схем и регулярная профилактика обострений рефлюкс-эзофагита позволяют достичь продолжительной ремиссии и предотвратить осложнения. При небольшом размере грыжи и хорошем ответе на медикаментозную терапию есть шанс добиться полного выздоровления. Отсутствие лечения, напротив, провоцирует возникновение осложнений и увеличивает степень онкологического риска.

Профилактика

Лучшая профилактика грыж пищеводного отверстия диафрагмы в отсутствие клинических признаков – отказ от вредных привычек, рациональное питание и регулярные занятия физкультурой. В программу тренировок необходимо включить специализированные упражнения для укрепления стенки брюшного пресса.

В целях предотвращения рецидивов хиатальной грыжи важно своевременно выявлять и лечить заболевания органов пищеварения, обеспечить нормальное функционирование ЖКТ и ограничить потребление продуктов, раздражающих слизистые оболочки. Под запрет попадают острые, жирные, жареные и соленые блюда, наваристые бульоны, копчености, алкоголь, помидоры, редис, капуста, лук, бобовые и цитрусовые, а также хлеб грубого помола и крупы, богатые клетчаткой. Также не стоит увлекаться шоколадом, деликатесными твердыми и плесневыми сырами, красным мясом и пирожными с кремом.

Наиболее благоприятными продуктами для восстановления слизистых оболочек пищевода и желудка считаются мелкозернистые крупы, белый рис, нежирное молоко и мясо, спелые сладкие фрукты без кожицы и семян, пудинги, яйца всмятку, парные омлеты и отварные овощи. Оздоровительный эффект многократно возрастает, если придерживаться дробного порционного питания и находить время для пеших прогулок после вечернего приема пищи.

Пациентам, склонным к полноте, желательно привести вес в соответствие с физиологической нормой. При грыжевых заболеваниях в анамнезе интенсивные силовые нагрузки противопоказаны, однако занятия в группах ЛФК дают хороший эффект.

Видео с YouTube по теме статьи:

Автор: Анна Козлова

Источник: https://www.neboleem.net/gryzha-pishhevodnogo-otverstija-diafragmy.php

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, или хиатальная грыжа, – это состояние, при котором верхняя часть желудка проникает в грудную клетку через естественное отверстие диафрагмы, которое служит для прохождения пищевода в брюшную полость.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Небольшие хиатальные грыжи могут протекать бессимптомно. Их обычно выявляют случайно при гастроскопии или рентгенологическом исследовании. Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы большего размера связаны, преимущественно, с нарушением работы нижнего пищеводного сфинктера и забросом желудочного содержимого в пищевод. К ним относят: изжогу, отрыжку, трудности при глотании. Кроме того, симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут проявляться болями в грудной клетке или в верхних отделах живота, чувством переполнения желудка. Если грыжа осложняется кровотечением, может возникнуть рвота с примесью крови или темный стул.

Формы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Выделяют врожденную, связанную с атипично широким отверстием, и приобретенную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Причины грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Непосредственной причиной образования грыжи является расширение пищеводного отверстия диафрагмы. Чаще всего это связано с возрастным ослаблением мышц, окружающих это отверстие. Грыжа также может появиться после травмы или стать следствием повышения давления в брюшной полости из-за сильного кашля, рвоты, подъема тяжести или ожирения.

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ставят на основании специфических жалоб и данных инструментальных методов исследования. К ним относят рентгенологическое исследование с контрастированием, эндоскопическое исследование и манометрию, позволяющую измерить давление в разных отделах пищевода. Дополнительно назначают общий анализ крови для исключения потенциального осложнения грыжи – желудочно-кишечного кровотечения.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Поскольку основные симптомы заболевания связаны с кислотным рефлюксом, лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы включает препараты, направленные на снижение и нейтрализацию желудочной секреции. Больным назначают антациды, блокаторы Н-2 рецепторов, ингибиторы протоновой помпы. В редких случаях, обычно связанных с осложнениями, лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы может быть хирургическим. В плановом порядке оперируют пациентов с большими хиатальными грыжами при безуспешности консервативной терапии. В большинстве случаев выполняют малоинвазивное лапароскопическое вмешательство. Операция также показана детям с врожденной хиатальной грыжей. Обычно её выполняют на первом году жизни ребенка.

Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может осложниться развитием желудочно-кишечного кровотечения. Еще одним возможным, но редким осложнением хиатальной грыжи является ее ущемление и перфорация стенки желудка. Это осложнение требует экстренного хирургического вмешательства.

Профилактика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

К профилактическим мерам образования грыжи можно отнести поддержание нормального веса и снижение риска повышения внутрибрюшного давления. Уменьшить проявления болезни можно питаясь часто, но небольшими порциями, избегая приема алкоголя, шоколада, острой пищи и блюд, содержащих в составе лимон и томаты. Необходимо бросить курить. Головной конец кровати нужно поднять на 15 см. Последний прием пищи должен быть не позже, чем за 2-3 часа до сна.

Источник: https://MedAboutMe.ru/zdorove/spravochnik/bolezni/gryzha_pishchevodnogo_otverstiya_diafragmy/

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – это хроническое заболевание, при котором происходит смещение абдоминального отдела пищевода, кардиального отдела желудка, а иногда даже петель тонкого кишечника, в грудную полость через пищеводное отверстие в диафрагме. Это заболевание является довольно распространенным, по данным статистики, им страдает 5 % взрослого населения. Болезнь чаще всего выявляется у людей старше 60 лет, у женщин этот вид грыжи регистрируется чаще, чем у мужчин.

Предрасполагающими факторами в развитии заболевания являются:

  • слабость связочного аппарата, укрепляющего пищевод в диафрагмальном отверстии;
  • повышение внутрибрюшного давления;
  • нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, в результате чего происходит смещение пищевода кверху.

Выделяют несколько вариантов грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

  1. Аксиальная (скользящая) грыжа характеризуется тем, что часть пищевода, кардия и фундальная части желудка могут беспрепятственно проникать в грудную полость и возвращаться через расширенное пищеводное отверстие в диафрагме обратно. Это чаще всего происходит во время сна или при сильном кашле.
  2. Параэзофагеальная грыжа характеризуется тем, что через пищеводное отверстие в диафрагме в грудную полость проникает часть фундального отдела желудка и располагается рядом с пищеводом, а его абдоминальная часть и кардия из-под диафрагмы не выходят.
  3. При смешанном варианте наблюдается сочетание скользящей и параэзофагеальной грыж.

Симптомы

В ряде случаев грыжи пищеводного отверстия диафрагмы протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при проведении рентгенологического исследования пищевода или желудка по другому поводу.

В 50 % случаев заболевание протекает бессимптомно, либо проявления его настолько незначительны, что больные не обращают на них никакого внимания. Диагностируются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в таких ситуациях случайно при рентгенологическом исследовании пищевода или желудка по другому поводу.

Основной симптом заболевания – тупая давящая боль, локализующаяся в большинстве случаев в подложечной области, распространяющаяся по ходу пищевода и в межлопаточную область. Болевой синдром чаще всего возникает после обильного приема пищи, при физических нагрузках, кашле, вздутии живота, в положении лежа. После глубокого вдоха, отрыжки или перехода в вертикальное положение боль может исчезнуть или уменьшится.

Довольно часто симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы очень схожи с признаками кардиологических заболеваний, что затрудняет диагностику и может стать причиной назначения неправильного и неэффективного лечения.

У трети больных основным клиническим проявлением заболевания является нарушение сердечного ритма и боли в области сердца. При ущемлении грыжи появляются интенсивные постоянные боли за грудиной, отдающие в межлопаточную область. Схожие симптомы характерны для приступа стенокардии и инфаркта миокарда.

У пациентов, страдающих этим заболеванием, практически всегда развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, которая также сопровождается определенными симптомами:

  • отрыжка кислым содержим желудка, желчью или воздухом;
  • срыгивание желудочным содержимым, особенно в горизонтальном положении тела;
  • затрудненное прохождение пищи по пищеводу, сопровождаемое неприятными ощущениями;
  • боль за грудиной при глотании;
  • горький привкус во рту;
  • изжога;
  • икота;
  • приступы упорного кашля по ночам, вызванные попаданием содержимого желудка в дыхательные пути.

Диагностика и лечение

Заболевание диагностируется на основании характерных жалоб больного и результатов рентгенологического исследования пищевода и желудка с контрастным веществом.

Тактика лечения, выбираемая врачом, зависит от типа грыжи.

Параэзофагеальные грыжи требуют оперативного лечения в связи с наличием высокого риска возникновения ущемления. Если это осложнение все же развилось, требуется экстренная хирургическая операция.

Скользящие грыжи, при которых у пациента нет никаких симптомов заболевания, не требуют медикаментозного лечения. Тем не менее, больным рекомендуется соблюдать диету, разработанную для пациентов с заболеваниями желудка и пищевода. Помимо этого, больным необходимо следить за массой тела, не допускать ожирения, поскольку это способствует повышению внутрибрюшного давления. Для профилактики заброса содержимого желудка в дыхательные пути рекомендуется спать с приподнятым изголовьем кровати.

При возникновении симптомов заболевания больным назначается медикаментозное лечение. Для нормализации моторики желудочно-кишечного тракта рекомендуется прием прокинетиков (Тримедат). Избавиться от изжоги помогут антацидные препараты (Альмагель, Фосфалюгель, Гевискон, Маалокс).

При больших размерах аксиальной грыжи, возникновении язв пищевода, дисплазии его слизистой оболочки и неэффективности консервативной терапии больным рекомендуется оперативное лечение.

К какому врачу обратиться

При появлении болей в животе, груди, особенно усиливающихся по ночам и в положении лежа, следует обратиться к терапевту. Врач назначит как минимум два исследования: электрокардиографию (ЭКГ) и эзофагодуоденоскопию (ЭФГДС), а также рентген пищевода с рентгеноконтрастным веществом. если подтвердится грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, лечиться нужно у гастроэнтеролога. В тяжелых случаях требуется хирургическая операция. Желательно получить и консультацию кардиолога для исключения кардиальной патологии.

Автор: Елена Зайченкова

Источник: https://myfamilydoctor.ru/lechenie-gryzhi-pishhevodnogo-otverstiya-diafragmy/